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20 de junho de 2009 / lussantiago

ICTERÍCIA (“tiriça”) = HIPERBILIRRUBINEMIA E FOTOTERAPIA

ICTERÍCIA

 

Coloração
amarelada da pele e escleras (olhos) que pode ou não significar doença. Á
medida que ela aumenta, "desce" para o resto do corpo.

Ocorre
pelo
aumento dos
níveis de bilirrubina. A bilirrubina é um pigmento biliar amarelo e subproduto da
destruição das hemácias. Portanto, e
la tem sua origem nas células vermelhas e é transportada pelo
plasma. Vai para o fígado onde é transformada para ser eliminada pelo
intestino.

Quando o bebê
nasce ele tem um número de células vermelhas elevado e a duração dessas células
é menor que no adulto e crianças maiores, assim ocorre maior destruição dessas.

Ocorre em
50-65% dos bebês de termo (“de tempo”) e 80% dos prematuros.

A icterícia
pode ser fisiológica (“normal”) ou por doença.

A icterícia fisiológica manifesta-se 48 a 72 horas pós o nascimento. As causas são: circulação hepática diminuída, carga de
bilirrubina aumentada, captação hepática de bilirrubina plasmática reduzida,
conjugação da bilirrubina diminuída e excreção de bilirrubina diminuída.

Quanto menos o bebê mamar, maior incidência de
icterícia. Ela surge também se o bebê demora evacuar, ocorrendo reabsorção da
bilirrubina que está no intestino para ser eliminada.

Quando
significar doença, geralmente se manifesta nas primeiras 24 horas após
nascimento. A causa pode ser: diferença de sangue entre mãe e bebê, alterações
genéticas das células vermelhas, excesso de células vermelhas, alteração do
fígado ou da vesícula biliar, hepatite, infecção, demora do inicio da
alimentação, parada do funcionamento intestinal, desidratação, etc.

Tratamento:
a fototerapia (“banho de luz”) é uso da energia luminosa para transformar a
bilirrubina em produtos que podem ser transportados pelo sangue e eliminados pelo
intestino.

Icterícias
graves são tratados com exsanguineotransfusão que seria, de certa forma, “a
troca de sangue”.

Os
casos não tratados podem evoluir para Encefalopatia Bilirrubínica que

é o resultado clínico da toxidade da bilirrubina às células do sistema nervoso
central e é denominado de Kernicterus. Nesse caso, o bebê pode apresentar:
letargia, hipotonia, sucção débil, no início. Evoluindo para irritabilidade,
hipertonia, convulsão, perda da audição, como profundo, paralisia cerebral.

Para evitar
casos graves: realizar pré-natal adequadamente, não dar alta para o RN com
menos de 48 h de vida pois o pico de icterícia 3º. – 4º. dia de vida, amamentar
o bebê precocemente.

Fatores de
risco para icterícia: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose-6-fosfato
desidrogenase, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose,
hipoalbuminemia.

RN com alto risco
de desenvolver hiperbilirrubinemia grave: IG entre 35-37 semanas, alta precoce,
bebês que recebem exclusivamente SM sem orientação, perda de peso > 15%,
comorbidades, icterícia nas primeiras 24 h de vida, incompatibilidade
por grupo sangüíneo, doenças hemolíticas conhecidas, filho anterior necessitou
fototerapia, cefalohematoma ou hematomas extensos, r
aça asiática oriental, etc.

RN com médio
risco: idade gestacional 37-38 semanas, icterícia
observada antes da alta, filho macrossômico de mãe diabética, idade materna ≥
25 anos,
sexo masculino,
etc.

FOTOTERAPIA


A eficácia da fototerapia
depende de uma série de fatores, sendo os principais
:

·        
Superfície corporal exposta à luz: como a
fototerapia age na pele do RN, pode-se deduzir que a superfície corporal
exposta à luz é uma determinante importantíssima na sua eficácia. Quanto maior
a área irradiada, maior a eficácia terapêutica. Um modo de aumentar a superfície
corporal exposta à luz é

o  
 A
utilização de focos adicionais de fototerapia (fototerapia dupla ou tripla).

o  
O uso de fraldas deve estar limitado à área
perineal ou, melhor, dispensar o uso de fralda.

·        
Irradiância (é a potência óptica da luz
emitida pela fototerapia, ou seja, é a quantidade de energia luminosa incidente
sobre o RN): quanto maior a energia liberada, maior e mais rápida é a queda na
concentração sérica de bilirrubina.

o  
A distância entre a luz e o paciente também
interfere. Quanto mais próxima a fonte luminosa do paciente, maior a eficácia
(dependendo do tipo de lâmpada pode ocorrer queimadura).

o  
Superfícies refletoras colocadas abaixo do RN ou
lateralmente (espelho parabólico, filme refletor, folha de alumínio ou tecido
branco) têm sido usadas com sucesso para aumentar a irradiância (porém, podem
aumentar o risco de sobreaquecimento).

o  
Nas fototerapias que utilizam lâmpadas
fluorescentes, a irradiância emitida é proporcional ao número de lâmpadas
(deve-se ter certeza que todas as lâmpadas estão acesas)

o  
E as lâmpadas de luz azul produzem queda mais
rápida e acentuada dos níveis séricos de bilirrubina do que a obtida com luz
branca.

o  
O uso de incubadoras umidificadas produz altas
concentrações de vapor d’água interferindo na eficácia da fototerapia.

EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS À FOTOTERAPIA

 

×         
Aumento da perda insensível de água, levando à
desidratação;

×         
Instabilidade térmica, principalmente em
prematuros;

×         
Hiperaquecimento;

×         
Hipermotilidade intestinal;

×         
Diarréia;

×         
Síndrome do bebê bronzeado (se RN com
hiperbilirrubinemia direta);

×         
Erupções bolhosas ou, raramente, purpúricas;

×         
Eritema cutâneo;

×         
Dificuldade de manuseio do RN;

×         
Maior risco de leucemia mielóide;

×         
Danos ao DNA de leucócitos mononucleares;

×         
Suspeita-se que é fator de risco para nevos na
infância;

×         
Pode ter impacto negativo em diversas partes do
sistema de defesa oxidante/antioxidante envolvidos, por exemplo, na
broncodisplasia pulmonar e retinopatia da prematuridade;

×         
Nos últimos anos, a fototerapia tem sido
associada a:

¨  
Diabetes tipo 1

¨  
Asma

¨  
Alterações do débito cardíaco

¨  
Alterações na velocidade do fluxo sanguíneo
cerebral

¨  
Alterações na excreção renal de cálcio

¨  
Alterações na resistência vascular renal.

Fontes:

1.       
Atualização no Tratamento da Hiperbilirrubinemia –
Slides da ULBRA (colhido na Internet).

2.       
ABORDAGEM DO RECÉM-NASCIDO COM
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA – MARIA ESTHER JURFEST CECCON, Prof. Livre-Docente
em Pediatria-FMUSP – Aula (colhido na Internet).

3.       
IX Congresso Nacional de Pediatria
-
Outubro
de 2007 – Icterícia no RN.

4.       
1ª.
JORNADA DE PEDIATRIA CLÍNICA E AMBULATORIAL – 1º. SIMPÓSIO GOIANO DE
NEONATOLOGIA- 22 a 23 de junho de 2007.

5.       
Programa
de Atualização em Neonatologia (PRORN), organizado pela Sociedade Brasileira de
Pediatria – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2003.

6.       
PROGRAMA
DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA (PRORN)
organizado pela Sociedade
Brasileira de Pediatria. Porto Alegre: Artmed/ Panamericana Editora, 2004.
Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD).

7.       
NEONATOLOGIA, Instituto
Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). Geisy de Soza Lima, Taciana Duque de
Almeida Braga, Jucille do Amaral Meneses – Editora: Guanabara Koogan. C

8.       
CUIDADOS
INTENSIVOS NO PERIÓDO NEONATAL
/ (coordenação) João Fafio Júnior… (et.
AL). São Paulo: SARVIER, 1999.

9.       
ENFERMAGEM
NA UTI NEONATAL
.
Assistência ao recém-nascido de alto risco, Raquel Nascimento Tamez, Maria
Jones Pantoja Silva.
Guanabara
Koogan 2ª ed.

10.    
OLIVEIRA,
REYNALDO OMES de – 3. ed. Blackbook – Pediatria / Reynaldo
Gomes de Oliveira, Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2005.

11.    
PARANÁ
SECRETÁRIA DE ESTADO DE SAÚDE Manual de atendimento ao recém-nascido de
risco
/ Secretária de Estado de Saúde – Curitiba: SESA, 2004.

12.    
Manual
de Neonatologia – Departamento de
Pediatria – UFPR – 3ª Edição, 2.000.

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